近年来，主动脉瓣狭窄（AS）相关治疗技术蓬勃发展，但制定复杂AS患者的介入治疗策略仍具有一定的挑战性。4月20日，在第二十六届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会（CCIF＆CCPCC2023）上，来自浙江大学医学院附属第一医院的郭晓纲教授对此进行了讲解。
主动脉瓣狭窄流行病学概况
AS的患病率会随着年龄的增长而升高，在＞65岁人群中，AS的患病率为2%-7%，在＞75岁的人群中，每8例患者便有1例患者发生AS。
值得注意的是，约50%的未经治疗的重度AS患者会在症状发生后2年内死亡。
相关指南
1.2020ACC/AHA指南将症状性重度AS患者的TAVR适应证扩展至全风险人群
基于PARTNER 3、Evolute low risk等研究结果外科手术风险（STS评分）不再作为经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）患者选择的主要依据，年龄和患者个人意愿应当充分考量。
对于STS<8分的患者，年龄是其治疗方式选择的重要参考因素：
?<65岁患者外科主动脉瓣置换（SAVR）；
?>80岁TAVR；
?65-80岁患者，可根据患者具体情况，经多学科团队讨论后由医患共同决定。
2.2021ESC/EACTS：AS的手术方式选择
?AS患者的手术时机与治疗选择：
?对于外科手术低风险者（<75岁，STS-PROM/EuroSCORE Ⅱ<4%），或患者不适宜经股入路行TAVR时，SAVR（Ⅰ类）；
?对于年>75岁，或存在外科高风险患者（STS-PROM/EuroSCORE Ⅱ>8%），或不适宜外科手术时，建议TAVR（Ⅰ类）。
3.2021ESC/EACTS：患者早期干预
在本指南中，无症状重度AS被纳入TAVR干预指征。指南对AS的处理也更加积极，这主要是因为随着外科手术和介入水平的提高，相关手术/操作的风险明显降低，并得到了相关研究的证实，因此可以对患者进行更早期、更积极的干预。
?对于无症状严重AS患者，无其他原因导致左室功能不全（LVEF＜50%），则建议进行干预（Ⅰ，B）。
?对于无症状严重AS患者，若在运动负荷试验中出现明显症状，则建议进行干预（Ⅰ，C）。
?对于无症状严重AS患者，无其他原因导致左室功能不全（LVEF＜55%），可考虑进行干预（Ⅱa，B）。
?对于无症状严重AS患者，若在运动负荷试验中出现持续的血压下降（＞20 mmHg），则可考虑进行干预（Ⅱa，C）。
?对于无症状、LVEF≥55%，且运动试验正常的患者，如外科手术低危，且存在以下参数，则可考虑进行干预（Ⅱa，B）：
?极重度AS（平均跨瓣压差≥60 mmHg或Vmax＞5.0 m/s），
?瓣膜重度钙化（建议通过CCT评估）且Vmax 以≥0.3 m/s每年进展，
?无其他原因的BNP水平升高（＞3×年龄和性别校正正常范围）。
4.2023中国经导管主动脉瓣置换术临床实践指南
本指南的意见与2020 ACC/AHA指南类似：
?有症状的AS，无症状AS合并LVEF<50%，可进行手术治疗；
?高危或手术禁忌，且解剖合适患者，TAVR；
?非高危患者，主要根据解剖、预期寿命和年龄进行考量：
?＜65岁，SAVR；
?>80岁，TAVR；
?65-80岁，根据具体情况，由医患商议后共同决定。
如何区分简单或复杂AS？
目前，国内外尚无关于“Complex TAVR”的定义。借用冠脉PCI的概念，吴永健教授团队提出了A型TAVR和CHIP-TAVR。
?复杂AS包括以下情况：
?病变情况复杂：冠脉开口低、钙化极度严重、二叶瓣、瓣环破裂风险高、瓣环巨大( >30mm )、心室过小（<25mm）、STJ过小( <25mm )、横位心、升主动脉扩张、入路狭窄；
?患者情况复杂：高龄、严重虚弱、心功能低下、心源性休克、血流动力学不稳定、肝肾功能差、肺功能差、认知功能不良、合并左主干病变。
实际上，在临床实践中经常会遇到其中一点，因此在临床实践中每位计划行TAVR的患者均应认真评估患者的冠脉、二尖瓣等情况。
5种高风险情况及其应对策略
1.冠脉阻塞高风险
（1）解剖因素
在临床实践中，应结合瓣叶、主动脉窦以及TAVR策略本身来评估冠脉阻塞的风险，冠状动脉阻塞风险相关因素主要包括以下几点：
?瓣叶：
①自身瓣叶过长，高于冠状动脉开口，甚至窦管交界处的高度；
②靠近冠状动脉开口的瓣叶存在钙化团块；
③靠近冠状动脉开口的瓣叶过度增厚。
?主动脉窦：
①冠状动脉开口高度（<12 m）；
②瓦氏窦较小（<30 mm）；
③窦管交界处高度低，且窦管交界直径较小；
④主动脉瓣叶之间融合难以打开或者瓣叶存在巨大团块，预计人工瓣膜移向对侧的冠状动脉开口；
⑤既往外科手术换瓣病史，如David和Bentall手术术后冠状动脉开口低。
?经导管瓣膜：
以瓣膜置入位置过高，
②自膨式瓣膜裙边不对称，裙边较高处对着冠状动脉开口。
（2）术前CT评估
冠脉阻塞高风险患者，在术前应进行CT评估，以明确冠脉，窦部大小和高度，STJ大小和高度，
瓣叶长度和厚度，以及钙化的分布、体积、融合等情况。必要时，可进行3D打印体外模拟。根据患者的CT评估情况选择器械，制定手术策略。
（3）预防措施和处理策略
?术前MSCT仔细评估，充分预判；
?术中球囊预/后扩张，配合造影确认冠脉灌注；
?必要时行冠脉保护（导丝/球囊/支架），甚至中止手术；
?监测心电图、血压、心肌酶、肌钙蛋白；
?瓣叶撕裂术（BASILICA）；
?ECMO、冠脉器材准备(支撑力强、较直的导管）；
?瓣膜妥协策略：PVL/PG与冠脉风险的平衡；
?仅行主动脉瓣修复/球囊扩张术；
?冠脉造影 PCI、CABG；
?用Snare抓捕瓣膜。
（4）支架保护策略
?烟囱支架：支架经冠状动脉口伸入升主动脉，形似烟囱；
?开口支架：支架在主动脉中只突出一小部分；
?开窗支架：在瓣膜释放后，从新送入冠脉指引，导丝及冠脉支架通过瓣膜支架网眼到达冠脉开口，释放的冠脉支架从冠状动脉开口伸入瓣膜支架内。
2.瓣环破裂高风险
（1）瓣环破裂的危险因素
?瓣膜破裂是术中转外科开胸和院内死亡的常见原因，瓣环破裂的危险因素包括以下几点：
?患者相关因素：女性、既往接受放疗；
?解剖学相关因素：瓣下中-重度钙化；
?操作相关因素：球扩瓣、Oversizing过大（>20%）。
（2）左室流出道钙化
瓣环破裂可发生在瓣环上、瓣环内和瓣环下。另外，值得注意的是，左室流出道（LVOT）“解剖无保护”区域特别容易破裂，此处存在钙化时应尤为注意。
LVOT钙化的分类较多，美国心血管专家共识的分类方法是一种比较好的分类方法，其将LVOT钙化分为轻、中和重度：
?轻度：存在一个＜5mm的钙化小结，覆盖的LVOT周长＜10%；
?中度：存在2个钙化结节，或1个>5 mm的钙化结节，或覆盖的LVOT周长＞10%；
?重度：有多个钙化小结，向外突出，长度上＞1cm，或覆盖的LVOT周长＞20%。
（3）瓣环破裂的预防措施
?识别患者是否存在瓣环破裂高危因素，如极高的钙化评分，严重LVOT钙化，重度钙化的二叶瓣，特殊位置的钙化或超过4-5 mm的钙化结节；
?考虑调整治疗策略，瓣膜尺寸的选择（例如选择较小的瓣膜，接受较小的oversizing）或选择自展瓣；
?考虑球扩瓣展开时，减少球囊填充体积；
?改良植入方案，如高位展开，避免瓣膜突入LVOT钙化；
?存在明显钙化时，避免因瓣周漏而过度后扩张；
?将患者转至TAVR手术量大且经验丰富的中心；
?重新考虑传统手术代替TAVR。
3.循环崩溃高风险
循环崩溃高风险的情况、预防措施和处理措施，如表1所示。
4.横位心（horizontal aorta）及应对策略
横位心是指瓣环平面与水平面成角极大（≥70°），其可增加TAVR术中输送导丝、导管、瓣膜及瓣膜释放等多个步骤的操作难度。
室间隔增厚、右-无融合、升主扩张是加重术中心脏横位的因素。
当横位心增加以下操作难度时，可采取以下应对策略：
?增加导丝跨瓣难度：
?常规尝试AL2造影管，但有时候也会使用JR4造影管，或JL4造影管跨瓣，
?甚至使用JR4指引导管，双导丝技术跨瓣；
?增加瓣膜输送系统跨瓣难度：
?使用SNARE辅助，
?使用小球囊预扩张，
?使用双导丝技术，
?使用可调弯瓣膜系统，
?使用经心尖入路。
?增加瓣膜定位难度：
?自膨瓣的不同轴：高位释放，
?钙化分布的不同导致瓣膜脱钩时候二次调整方向不同。
5.挑战入路及应对策略
挑战入路：
?穿刺点钙化；
?下肢血管狭窄、迂曲；
?主动脉迂曲；
?主动脉弓部形态异常；
?股动脉分叉较高；
?高风险解剖：
?动脉瘤，
?夹层等。
应对策略：
?血管切开、超声引导下穿刺；
?尝试无鞘技术；
?外周球囊扩张、覆膜支架植入；
?胸腹主动脉迂曲：Buddy wire/双导丝支撑；
?选择其他入路：颈动脉、锁骨下动脉、升主动脉、腔静脉、经心尖等。
结语
?TAVR技术日趋成熟，适应证广泛扩展至全风险人群，年龄、解剖结构和患者意愿应作为主要考量；
?TAVR合并症较多，高危复杂情况多见，应对TAVR进行风险分层；
?复杂AS患者的病变复杂或患者高危：
?病变复杂：解剖情况不适合（过大或过小），冠脉风险、严重钙化、横位心、入路风险，
?患者高危：高龄，严重心衰、极度虚弱、合并冠脉复杂病变；
?可回收、可调弯新一代
