在美国作家约瑟夫·海勒创作的《第二十二条军规》小说中，根据“第二十二条军规”理论，在第二次世界大战中，对于战斗机飞行员，只有精神病患者才能获准免于飞行，但必须由本人提出申请。但你一旦提出申请，恰好证明你是一个正常人，还是在劫难逃。
《第二十二条军规》揭示了一个处处充满矛盾的的荒诞世界。这恰如RASI用于CKD 3-5期非透析患者时候的困境：一方面，有充分的证据证实了RASI具有独立于降压作用之外的肾脏保护作用；而另一方面，RASI所导致的肌酐/血钾升高风险又使得广大医师在CKD 3-5期非透析患者中使用RASI畏首畏尾。
鱼与熊掌、左右为难，如同莫比乌斯环不得其解。那如何才能带给CKD高血压患者更优质的治疗方案呢？
仙人指路，新一类药物亮相2023版《中国高血压防治指南》要点展望
在2023年3月11日举办的中国高血压年会中对2023版《中国高血压防治指南》（简称高血压指南）进行了要点展望，涵盖了包括CKD人群在内等人群的血压管理等内容。
为进一步助力提升我国高血压防治事业水平，高血压指南持续聚焦创新，在药物治疗方面，2023年版高血压指南在传统五大类降压药物基础上，拟新增ARNI为全新一类常用降压药物，用于初始和维持治疗，开启降压治疗新格局，推动中国高血压防治事业进程。
ARNI何以被指南拟推为新一类常用降压药？是否可以解决RASI“左右为难”的困境呢？
创新机制，ARNI平衡有效滤过压，突破RASI瓶颈
沙库巴曲缬沙坦作为ARNI类药物，于2021年6月在我国获批原发性高血压适应症。该药物在抑制血管紧张素受体的同时可以抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，发挥利尿、利钠和扩血管、抑制交感神经的效应。
沙库巴曲缬沙坦对肾小球滤过压的影响与传统RASI并不相同。传统RASI扩张出球小动脉大于扩张入球小动脉，导致肾小球有效滤过压下降，而利钠肽扩张入球小动脉，收缩出球小动脉，导致有效滤过压增加，诺欣妥将这两者效果累加，扩张入球与出球小动脉的幅度基本一致，在这合二为一的效果下，沙库巴曲缬沙坦实现了肾小球有效滤过压平衡，从而对CKD3-5期非透析患者用药更安全，从机制上满足了CKD全程治疗的需求。
全程守护,ARNI出于“RASI”而胜于“RASI”
1.强效降压
葛均波院士所开展的me[x]ta分析发现：沙库巴曲缬沙坦200mg可强效降低血压达16.8mmHg，且收缩压降幅优于传统五大类降压药1
√CKD1-2期：日本一项头对头随机对照临床研究显示，沙库巴曲缬沙坦200mg治疗8周持续降低患者24h血压，与奥美沙坦相比，收缩压与舒张压分别进一步降低达5mmHg与2mmHg。此外，沙库巴曲缬沙坦400mg可以实现更大的血压降幅2；
√CKD3-4期：来自日本的另一项研究显示，沙库巴曲缬沙坦200mg治疗1周时快速降低血压15/5mmHg，治疗8周时血压持续降低达21/8mmHg3；
√透析：一项来自中国的研究显示，沙库巴曲缬沙坦200mg治疗12周收缩压与舒张压分别降低22/8mmHg，CKD3期以后的患者诺欣妥血压降幅更大，源于这部分患者血压基线更高4。
2.心肾保护
√CKD1-2期：一项日本研究显示沙库巴曲缬沙坦治疗8周降低尿白蛋白/肌酐比率（uACR）达15%，另一项欧洲随机对照研究显示，沙库巴曲缬沙坦治疗1年降低uACR达52%，对比厄贝沙坦多将9%，彰显了其强效降低蛋白尿的作用3,5；
√CKD 3-4期：PARADIGM-HF研究CKD亚组结果显示，沙库巴曲缬沙坦较依那普利可进一步延缓估计肾小球滤过率（eGFR）下降达23.5%，同时美国me[x]ta分析显示沙库巴曲缬沙坦相比传统RAASi降低肾功能恶化风险25%6,7；
√透析：一项来自中国的研究显示，沙库巴曲缬沙坦治疗12周改善了患者的心脏功能4。
3.耐受性佳
√CKD1-2期：日本头对头随机对照临床研究显示，沙库巴曲缬沙坦相比奥美沙坦，低血压等不良反应发生率均无差异2；
√CKD 3-4期：美国me[x]ta分析显示沙库巴曲缬沙坦相比传统RAASi降低肌酐升高风险14%、降低高钾血症风险10%7；
√透析：一项来自中国的研究显示，沙库巴曲缬沙坦对于血钾、血钙和血磷水平均无影响4。
权威,ARNI服务CKD高血压全病程管理
沙库巴曲缬沙坦从2017年7月中国正式上市，2021年6月获批高血压适应症。一路走来，从透析合并心力衰竭患者、到CKD合并高血压患者，沙库巴曲缬沙坦肾科领域获得了诸多中国肾科领域指南/共识/SOP的推，实现CKD1-5期全病程覆盖，为广大医师服务CKD患者保驾护航。
赵明辉教授指出：“中国CKD高血压防治任重道远，2023年版高血压指南更新要点展望拟新增ARNI这一创新药物为新一类降压药，相信ARNI在正式得到新版中国高血压防治指南推后，将再度加速中国CKD高血压防治事业的进程，在未来实现跨越式发展。”
左力教授指出：“CKD 患者常常累积多个系统和脏器，并发症多，比普通慢病人群，面临更高的心血管不良事件和死亡风险。目前 CKD 合并高血压的治疗理念已经从单纯降压跨入心肾事件链全程获益时代，兼顾强效降压和肾脏保护的 ARNI 类药物沙库巴曲缬沙坦应运而生，为广大 CKD 合并高血压患者带来了全新选择。”
